Социальная реабилитация детей из семей алкоголиков. Семейная психотерапия алкоголизма

Содержание статьи

Коллективная (групповая) психотерапия

Лечение гипнозом

Дискуссионная психотерапия

Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания (Бокий И. В., Цыцарев С. В.,1987, 1995).

Алкогольное поведение определяется двумя тесно связанными между собой системами - биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения.

И. В. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство:

1) редукции напряжения;

2) изменения аффективного состояния;

3) получения удовлетворения;

4) повышения самооценки и самоуважения;

5) компенсации;

6) общения-коммуникации.

Кроме того, влечение к алкоголю выступает как результат научения и подражания, как средство межличностной защиты - манипулирования.

Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма (Reichelt-Nauseef S., Hedder С., 1985), алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат взаимодействия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. По мнению Штейнгласса, потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при взаимодействии (Р. Steinglass, 1983).

Члены семьи обнаруживали различное эмоциональное поведение в разных ситуациях: в период алкогольной интоксикации больного и в период его трезвого поведения. Д. Дэвис и соавторы (1974) приводят пример семьи, члены которой в первом случае производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором - обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Авторами был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет функцию регуляции эмоционального климата в семье - члены семьи сознательно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление алкоголя их родственником.

Дети и супруги больных алкоголизмом называли и положительные последствия злоупотребления алкоголем - большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сближает»), внимание друг к другу, сопровождаемые усилением эмпатии и эмоций (Reichelt-Nauseef S., Hedder С., 1985). В связи с этим становится понятным, что семейный фактор - условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом - оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.

Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие лежащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения-коммуникации», межличностной защиты-манипуляции, формируются в основном в результате неправильного семейного воспитания - по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.

Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и т. д. (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Стереотип ролевого поведения больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из факторов, определяющих дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях, который характеризуется несовпадением вербальных и невербальных компонентов. На эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого человека, а трезвого - как скучного и слабого, который не любит ее и не обращает на нее никакого внимания; на вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения, во втором - «объективное» и отстраненное одобрение.

Общей для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений (Рыбакова Т. Г., 1980).

Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились, а порой и опасались делить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые в основном реабилитацией на месте работы, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших в первую очередь изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов (Рыбакова Т. Г., 1986). Нарастающее эмоциональное напряжение и переживание фрустраций больными в период ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».

В настоящее время придается большое значение психотерапии всей семьи больного алкоголизмом (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С.,1985; Wiliez V., 1985), Реализовать его на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; их родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.

Теоретическим обоснованием для такой модели психотерапии, получившей наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение о том, что «если все взаимосвязаны со всеми, то изменение поведения хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения и у других людей» (Reichelt-Nauseef S.; Hedder С., 1985).

Моментом для подобного психотерапевтического вмешательства обычно становится кризис или нагромождение кризисов (когда алкоголик сталкивается с утратами в своей жизни: уход жены, увольнение с работы, материальный крах), которые почти всегда становятся поворотным пунктом в его судьбе.

Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.

В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980). Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется не употребляющими алкоголь членами семьи, которых консультируют профессионалы - врачи-психотерапевты, клинические психологи и студенты-медики.

Прямое вмешательство. Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом обращается за помощью. Поводом для такого обращения может послужить любая кризисная ситуация. Как правило, инициатору трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто инициатор чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило - «не выносить сор из избы». Поэтому просьба инициатора о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакцией больного. Консультант должен разъяснить инициатору, что как раз его инициатива и свидетельствует о том, что он действует исходя из чувства симпатии и озабоченности и пытается добиться положительных изменений.

Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает, что вмешательство уместно, а инициатор видит в нем шанс для семьи, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. Инициатор (а не консультант) вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве - об учреждения «коллектива вмешательства».

Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует о том, что алкоголизм является болезнью и о том, что он отрицается самим алкоголиком и его родными; подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативные возможности - предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и какие имеются шансы на излечение, если люди будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Задача его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечивать заинтересованных лиц объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 недель..

Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства», члены которого учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос «как мы можем изменить алкоголика?», сколько «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы могли быть довольны больным, вместо того чтобы постоянно чувствовать себя его жертвами?» В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят в больном причины своих проблем. На вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или они существовали ранее, ответить однозначно нельзя, поэтому и выяснение этого кардинальной роли не играет. Решающей является необходимость того, чтобы все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания факта алкоголизации и с проблемой регулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какие психологические потери и выигрыши при сегодняшней ситуации они могут отметить.

Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет их искать новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных эмоций, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе ненависть, презрение, злобу или разочарование, то он должен дать им возможность выразить эти чувства («разрядиться») на подготовительных встречах. Высказав все, что наболело, они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, так как если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебность конфронтации, это будет не только неэффективным, но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.

Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что каждый член «коллектива вмешательства» составляет свой список событий, свидетелем которых он был и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждаютих. Часто члены семьи удивляются тому, насколько разными бывают эти списки. Оказывается, что одни и те же события, связанные с больным, воспринимаются ими по-разному.

Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой, честной, описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или небрежно оценивать, с другой стороны, формулировки не должны содержать ничего обвиняющего, так как это сразу же форсирует механизм психологической защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать положительные эмоции, озабоченность и симпатию. Важные события должны непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения больного должны быть описаны в деталях: «Ты шатался, почти не мог говорить». Следует избегать обобщений, интерпретаций и обвинений.

Высказывания, входящие в список, содержат:

1) точное описание события и поведения больного;

2) отношение к потреблению алкоголя;

3) выражение собственного чувства по этому поводу;

4) выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя.

Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной атмосфере членам «коллектива вмешательства» труднее говорить экспромтом, чем зачитывать свое объективное описание. Существует опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и запустят механизм рационализации, что весьма нежелательно. Их голоса должны совпадать с тем, что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере.

Следующий этап психотерапии - выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с членами семьи, какого именно решения они ждут от больного. Заранее выбираются лечебные учреждения, «группы самопомощи» или общества анонимных алкоголиков, так что они могут быть предложены больному на выбор. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение - лучше всего в тот же день.

Психотерапевтическое вмешательство планируется к тому моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе). Это увеличивает шансы «капитуляции» больного, т. е. его согласия на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта.

Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Родные просят больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить семейные проблемы. Как показал опыт, больной часто интересуется тем, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому списку, содержащему массу фактов и прочитанному с видимой симпатией, система защиты больного прорывается - он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или группу самопомощи.

В 80% всех семей, которым после прямого вмешательства были предложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались длительные сроки ремиссий и восстановление нарушенных взаимоотношений (Wegscheider S., 1983).

Семейное вмешательство. Если члены семьи не готовы или не способны искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с помощью других лиц. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными не только к симптомам больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этих симптомах вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. От него требуется, как от «коллектива вмешательства», собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.

Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье свои предложения, проинформировать ее и предостеречь от дальнейшего развития болезни, которое можно предвидеть, если они не захотят воспользоваться помощью.

Если один член семьи сможет признаться, что он сам дошел до предела, а затем в результате консультаций психотерапевта или занятий, в группах самопомощи его поведение изменится, то это не может не оказать положительного влияния на больного. Инициатор, почувствовавший на себе благотворный эффект психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать прямое вмешательство.

Предложенные методы психотерапии - прямое вмешательство и семейное вмешательство - особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом и семейной психологической защиты. Они также способствуют формированию установок на лечение. А психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни (Рыбакова Т. Г., 1980).

С точки зрения эмоционально-стрессовой психотерапии (Рожнов В. Е., 1982), семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной психотерапией (Рожнов В. Е., Павлов И, С., 1979, 1997).

Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискуссий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен (Рыбакова Т. Г., 1987).

На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголизмом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, что предопределяет разную тактику семейной психотерапии:

1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством.

2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.

3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.

В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направляется на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.

При наличии конфликтных отношений в семье или психопатических особенностей личности супругов на начальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреагирования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы; в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через собственное ролевое поведение «доброжелательного комментатора» устранить семейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому поведению членов семьи.

Углубление взаимопонимания между супругами, улучшение эмоционального климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуальных отношений. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также распознаванию аффектных нарушений у больных, обострения или появления патологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость (Рыбакова Т. Г., 1987).

В группы включали 6-8 супружеских пар. Основной метод работы - вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии: функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами аутосуггестивной психотерапии (Гончарская Т. В., 1979). На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распределения семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, отчеты больных и их жен о том, как они проводят время. Стимуляции дискуссии способствовала техника ролевых игр. Среди типичных трудных ситуаций, требующих разыгрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Обмен разыгрываемыми ролями между супругами приводил к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем каждого ее члена. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии включались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.

В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологического климата в семьях у 89,3% больных, а ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3% больных.

В качестве иллюстрации использования методов семейной диагностики и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач - С. А. Кулаков).

Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в наркологический диспансер г. Ленинграда с просьбой проконсультировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время.

Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его «давал сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Отец Алексея родился недоношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время находилась под угрозой. Он отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В настоящее время участились постоянные разногласия с женой по вопросам воспитания сына.

Мать, 40 лет. Замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные: уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына придерживается тактики потворствующей гиперпротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала уделять ему больше внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к сыну.

Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по собственной инициативе. Старается все делать по-своему, без спроса переставляет мебель в квартире сына, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне неплохие, но внутренне свекровь не очень ей доверяет. В беседе рассказала, что ее собственную мать называли «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унаследовала от нее.

Из анамнеза: мальчик родился в срок, от нормально протекавшей беременности. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, а в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился в школе хорошо до 6-го класса. С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу приятелей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкоголизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ничего не читает, любит бывать на дискотеках. Настоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро прерывается из-за утраты интереса к ним. Последний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компаниях сверстников под их влиянием курит анашу.

Объективно: развитие соответствует возрасту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колебаний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения примитивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией - «много командиров в семье и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию - «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует «стремлением избавиться от скуки». Постепенно угасает рвотный рефлекс. Желание выпить появляется, когда он оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические.

Соматоневрологически - без выраженной патологии.

Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (шкала V ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает меланхолический. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запретами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отвержение отца.

При обследовании прародителей и родителей по методу «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ): бабушка по линии отца проявляла негативное отношение к исследованию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личностная установка «Фобия утраты ребенка» (ФУ).

Со стороны отца воспитание носит противоречивый, неустойчивый характер, у него выявлены такие психологические личностные проблемы, как «Проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «Предпочтение детских качеств в ребенке» (ПДК).

Со стороны матери тип воспитания не определен. Диагностированы личностные психологические проблемы - «Воспитательная неуверенность», «Проекция на ребенка собственных нежелательных качеств» (ПНК) и «Неразвитость родительских чувств» (НРЧ).

Основным методом лечения в данном случае была семейная психотерапия. Ключевыми словами, прояснившими семейную ситуацию, стали слова Алексея К.: «Много командиров в семье и все спорят между собой». Возник план: удалить из воспитательного процесса бабушку, которая своим авторитарным поведением подавляет отца Алексея, разрушает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К. было предложено больше внимания обращать на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садового участка. В дальнейшем на встречах родителей и сына с психотерапевтом было принято решение о том, что все воспитательные меры родители применяют только совместно. Удалось активизировать роль матери и дать почувствовать отцу его причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь исходила не только от него, но и от жены при его участии.

Катамнез через 6 месяцев: выпивки почти прекратились, сын стал больше времени проводить дома, был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексей К. призван служить в армию.

В настоящее время нет общепринятых клинических апробированных методов семейной психотерапии при наркоманиях и токсикоманиях. Большинство авторов (Retterstoll N., Sund A., 1965; Brill L, 1977; Grunebaum H., Kates W., 1977) отдают предпочтение индивидуальной и групповой психотерапии, имея целью повышение самооценки и создание психологической поддержки.

Заключение

Хочется выразить надежду, что те задачи, которые мы ставили перед собой, - создание теории и методологии семьи как многоуровневой и многофункциональной системы, которые позволят понять разные формы функционирования ее как в норме, так и в тех случаях, когда кто-либо из ее членов болен нервно-психическим заболеванием; разработка диагностических подходов и методов семейной психотерапии, специфичных для разных нозологических единиц, - в известной мере оказались решенными.

Что изменилось в нашей работе за 8 лет? Пожалуй, мы обрели больше спокойствия и доверия к своему и чужому опыту. Для сравнения мы уделили так много места изложению опыта западных психотерапевтов.

В семейной психотерапии мы стараемся не засорять свою работу техниками, а сосредоточиться на исследовании перспектив и возможностей, которые всегда есть у каждой семьи. Мы думаем, что семейная психотерапия - это экзистенциальная встреча, в которой происходят большие изменения как в жизни семьи, так и в жизни психотерапевта. Мы сохраняем пиетет перед наукой, но у нас появилось новое отношение к ней.

Наша книга основана на опыте и здравом смысле. Концептуализацию мы рассматриваем как важный эстетический момент в познании, как украшение того, что изначально красиво - картины мира, привнесение в нее гармонии. Мы не учим и не будем никого учить, ибо это бесполезно. Кто захочет стать психотерапевтом, станет им.

Разумеется, не все вопросы были освещены нами равномерно и в достаточном объеме, но достигнутый уровень осмысления психотерапевтического опыта, возможно, поможет взглянуть с новой точки зрения на проблемы семейной диагностики и семейной психотерапии, а также найти новые путиих решения. На очень многие вопросы мы не знаем ответа.

Что же такое семейная психотерапия?

Как сделать ее экономичной, успешной и доступной?

Как учить психотерапии?

Почему некоторые семейные психотерапевты знают, что такое несчастье, не только по рассказам пациентов, но и сами несчастливы?

Если занятие семейной психотерапией является сублимацией, то тогда оно сродни искусству. Если одной из движущих сил психотерапевта являются противопереносы, то тогда семейная психотерапия превращается из терапии в болезнь. И сразу появляются новые вопросы: учить или лечить психотерапевта? Каковы критерии отграничения процессов лечения от процессов обучения при подготовке психотерапевтов?

На эти вопросы нам предстоит дать ответы если не в следующей книге, то в дискуссиях с коллегами.

Важной проблемой, не нашедшей решения на страницах нашей книги, является соотношение терапевтических и хирургических вмешательств в семейной психотерапии. Использование теории круговой причинности повышает привлекательность терапевтических подходов, так как изменения у одних членов семьи вызывают изменения у других. Но в жизни семьи часто подвергают себя и хирургическим вмешательствам - ампутациям, резекциям и абортам: супруги разводятся, делят имущество, кого-то выгоняют. После этих операций семьи с изменившейся анатомией и «ампутанты» - изгнанники, одиночки - начинают новую жизнь, которая подчас лучше, чем прежняя. Следовательно, психоаналитическая теория «индивида-героя-одиночки» также сохраняет свою жизнеспособность.

Мы вправе ожидать, что огромный опыт отечественных психотерапевтов найдет свое достойное выражение на страницах будущих книг по семейной психотерапии, а многие вопросы и ответы будут сформулированы другими.

В медицине существует такое понятие, как этиотропное лечение. Оно отличается от симптоматического и патогенетического тем, что устраняет не признаки (симптомы)заболевания или патологические процессы, происходящие в организме, а причину. Например, при инфекциях этиотропной мерой лечения является антибиотикотерапия . Антибиотики уничтожают бактерии , вызывающие болезнь. Жаропонижающие , обезболивающие – симптоматические средства, потому что они лишь улучшают состояние, но не влияют на причину.

Каждый врач всегда стремится назначить этиотропное лечение, даже если причина болезни не до конца установлена. Этого принципа придерживаются и при алкоголизме . Именно реабилитацию алкоголиков стоит считать мерой, направленной на причинные факторы. Именно она помогает справиться с болезнью окончательно.

Самое распространенное заблуждение – мнение о том, что кодирование полностью излечивает от алкоголизма. На самом деле оно является лишь запретительной мерой. Пациент вынужден воздерживаться от приема спиртного, но зависимость сохраняется. Алкоголик никогда не сможет пить «культурно». Даже небольшая доза спиртного, скорее всего, закончится новым запоем. Это – следствие патологических изменений, произошедших в организме.

Полное излечение при алкоголизме – это полный отказ от спиртного. Это возможно только при устранении психологической зависимости. Человек должен научиться справляться с конфликтами и проблемами без «дозы». Этими вопросами и занимаются реабилитационные центры для алкоголиков. Здесь с пациентами работают психологи.

Распространенные схемы реабилитационного лечения при алкоголизме

Методика «12 шагов»

История метода

В конце 18 века группа богословов решила создать методику, которая помогала бы людям с алкогольной зависимостью избавиться от пагубной привычки. На этой почве стали собираться группы «анонимных алкоголиков». Пошаговая схема отказа от спиртного в сочетании с работой в группе давали очень хорошие результаты.

Изначально схема была десятишаговой. В 1935 году она была переосмыслена и дополнена двумя американцами, которые в прошлом страдали зависимостью. Они создали группу, которая стала быстро расти и набирать последователей по всему мира. Впоследствии схема «12 шагов» была признана многими специалистами как одна из самых эффективных.

Реабилитационная программа «12 шагов»

При использовании методики «12 шагов» при алкоголизме встречи группы обычно происходят 1 раз в неделю в течение 12 недель (иногда требуется 15 недель). Первое ознакомительное занятие проводится в течение 1,5 часа, далее – по 1 часу.

Во время занятий предполагается активное участие каждого пациента. Психолог или психотерапевт только инициирует, направляет. Трансформация личности алкоголика осуществляется им самим. Если он негативно относится к лечению и не готов работать над собой, то, скорее всего, эффект не будет достигнут.

Лечение алкоголизма по методу Шичко

Геннадий Андреевич Шичко – советский кандидат биологических наук. Он работал в течение длительного времени в Институте Экспериментальной Медицины Министерства Здравоохранения РСФСР.

Шичко разрабатывал свой метод с 1950 по 1980 гг. Это не просто реабилитация, а полноценный курс лечения, заменяющий собой и кодирование. Геннадий Андреевич предложил отказаться от медикаментозных мер и различных видов внушения. В основе его методики – постулат о том, что каждый человек с рождения запрограммирован на трезвость. Но в течение жизни происходит «перепрограммирование» под влиянием социума. Таким образом, состояние алкогольного опьянения – ненормальное, противоестественное.

Схема лечения и реабилитации по методу Шичко

Условия, необходимые для эффективного лечения :

• Пациент должен признать, что он болен и нуждается в лечении. По мнению Шичко, любое систематическое употребление алкогольных напитков – патология, так как от природы в человеке заложен трезвый образ жизни. Если пациент не хочет признавать себя больным, то начинать лечение не имеет смысла.
• Человек должен быть готов сотрудничать с врачом, лечиться, предпринимать активные действия для выздоровления.

Программа лечения алкоголизма по методу Шичко :

Фотографии Перед началом лечения пациент должен сделать фото и постоянно носить с собой, либо повесить дома на видном месте. В дальнейшем фотографии необходимо делать на 10-й, 30-й и 100-й день от начала лечения. Лицо алкоголика всегда приобретает специфический внешний вид. После отказа от спиртного оно постепенно изменяется в лучшую сторону. Человек сравнивает фото, видит это, и его мотивация увеличивается.

Алкогольная автобиография Пациент должен написать подробную биографию, в которой он рассказывает о своей жизни, начиная с того момента, когда он впервые попробовал алкоголь. Нужно честно и откровенно рассказать обо всем: Каковы были ощущения от первой принятой дозы спиртного? Какие проблемы начались в жизни с момента начала злоупотребления алкоголем? Какие виды физического страдания испытал пациент? Какие проблемы со здоровьем появились за эти годы? Как отнеслись родственники к этому болезненному пристрастию? Какие материальные лишения пережил человек из-за алкоголя? Автобиографию нужно перечитывать раз в неделю. Если в памяти всплывают новые подробности, то их нужно сразу записывать.

Ведение дневника Алкоголик должен завести личный дневник с первых дней лечения. В нем нужно записывать: свои эмоции и переживания; возникающие случайные мысли по поводу алкоголя; свои ощущения в тех или иных жизненных ситуациях; чувства и мысли во время и после встречи с бывшими собутыльниками; самочувствие, физическое состояние и состояние здоровья; цели, мечты, стремления. Дневник нужно вести ежедневно. Периодически его необходимо перечитывать для того, чтобы сравнить записи за разные периоды.

Проверка собственной внушаемости Это можно делать самостоятельно или под руководством психотерапевта. Пациент должен понять, насколько он способен что-то внушить себе. Способ проверки : Уединиться в тихом месте, где никто не потревожит (чаще всего проверка проводится в кабинете врача). Сесть на стул и расслабиться . Трижды убедительно проговорить самому себе: «моя левая рука неподвижна» . Выждать 20 секунд и попробовать поднять левую руку . Результаты тестирования : хорошая внушаемость : руку не удается поднять; средняя внушаемость : руку удается поднять, но медленно и с большим трудом; внушаемость слабая или почти отсутствует : рука поднимается без труда.

Создание установки на трезвый образ жизни В зависимости от результатов тестирования, пациент пишет под руководством врача текст, в котором осуществляет самовоздействие : внушает себе отвращение к алкогольным напиткам; настраивается на трезвый образ жизни; анализирует и корректирует свои поступки. Этот текст нужно перечитывать ежедневно. При необходимости его можно улучшать, вносить коррективы, записывать возникшие мысли.

Закрепление результатов Работа над собой и ведение трезвого жизни – сложная задача для алкоголика, особенно на первых порах. Часто не хватает мотивации. Любая возникшая проблема может нарушить внутреннее равновесие и привести к рецидиву. Как только положительный результат достигнут, его нужно сразу же закреплять. Способы закрепления : Постоянное знакомство с антиалкогольными материалами: чтение книг, просмотр фильмов, прослушивание лекций. Это формирует отвращение к спиртному на подсознательном уровне. Посещение психотерапевтических групп. Здесь пациент получит возможность общаться с единомышленниками, найдет новых товарищей и сможет быстрее отказаться от общения с бывшими собутыльниками.

Поиск жизненного назначения Когда людей, которые бросили курить, но не удержались, спрашивают о том, почему они вернулись к пагубной привычке, то часто следует ответ: «когда нечего было делать, я решил пойти покурить». Ситуация с алкоголизмом и бытовым пьянством аналогична. Если у человека нет занятия в жизни, работы или хотя бы хобби, то всегда высок риск рецидива. Когда пациент понимает, что возвращается к нормальному образу жизни, он должен найти для себя интересное дело. Желательно, чтобы в этом помогли родственники.

Метод Шичко дает эффект у многих больных алкоголизмом, особенно на ранних стадиях. Благодаря отказу от применения медикаментов и физиотерапевтических процедур методика является безопасной и не имеет противопоказаний, побочных эффектов.

Недостаток состоит в том, что лечение и реабилитация по Шичко действуют в основном на внушаемых людей. Больным с низкой степенью внушения часто приходится прибегать к медикаментозному кодированию.

Групповая психотерапия при алкоголизме

В начале XX века медсестры в клиниках США отметили, что групповые занятия с пациентами всегда намного эффективнее, чем с одним человеком. Например, если провести лекцию о мерах гигиены для нескольких больных, все начинают выполнять предписанные процедуры, мотивируя и поддерживая друг друга.

В 1931 году американский врач Якоб Морено взял за основу этот принцип и начал создавать группы пациентов для борьбы с психологическими проблемами. Под его редакцией вышел в свет первый номер журнала «Групповая Психотерапия». Позже эти методики стали применяться в реабилитации больных с алкогольной и наркотической зависимостью.

Описание методики

Обычно групповая психотерапия для пациентов с алкогольной зависимостью предусматривает 7 – 10 сеансов. Продолжительность каждого из них – до 1,5 ч.

Типы групп для реабилитации при алкоголизме :

• Тренинги умений . Организуются только профессиональными психологами или психотерапевтами в условиях специализированной клиники, кабинета. Участники должны выполнять задания, данные специалистом. Психотерапевт играет во время тренинга ведущую роль.
• Встречи-столкновения . Предполагают наличие ведущего, чаще всего психолога, но основная роль принадлежит участникам. Они делятся своими историями, общаются, мотивируют и поддерживают друг друга.

• Посмотреть на себя со стороны , глазами окружающих.
• Получить ответы на интересующие вопросы .
• Перестать отрицать свою зависимость , признать наличие болезни и понять, что с ней нужно бороться.
• Получить необходимую информацию .
• Высказаться, выразить свои переживания и мысли , получить поддержку со стороны единомышленников.
• Освоить навыки эффективного общения в социуме .
• Научиться справляться со стрессами и конфликтными ситуациями , управлять своими эмоциями.
• Осознать и принять ответственность за свою дальнейшую жизнь.

Семейная психотерапия при алкоголизме

Семейная психотерапия является одной из самых молодых психотерапевтических практик. Она стала применяться после 50-х годов прошлого века. Вскоре методом заинтересовались многие наркологические клиники. В России семейная психотерапия стала широко практиковаться ближе в середине 90-х годов.

Описание метода

Люди, которые окружают пациента, оказывают на него сильное влияние. Поэтому работа со всей семьей является логичным продолжением работы с самим алкоголиком – ведь это тот микросоциум, в который он вернется в конечном итоге после лечения.

Практика показывает, что отношения в таких семьях практически всегда далеки от идеала. Обычно психотерапевты и психологи приглашают на сеансы родителей, братьев и сестер, детей зависимого.

Цели семейной психотерапии при алкогольной зависимости :

• Научить членов семьи общаться, проговаривать свои эмоции, мысли, претензии к родственникам. Обычно с этим в семьях алкоголиков возникают самые большие проблемы.
• Ввести в семье новые правила трезвости. Окружение не должно провоцировать человека на прием алкоголя.
• Установить доверительные, теплые, доброжелательные отношения между всеми членами семейства.

• близкие люди не признают заслуг и достоинств пациента;
• ему часто ставится в укор низкий социальный статус, недостаточный уровень доходов;
• общая неблагоприятная обстановка в семье: родные люди «закрыты» друг от друга, постоянно царит атмосфера недосказанности, обиды, раздражения;
• стремление родственников постоянно опекать алкоголика.

Лечение и реабилитация при созависимости

Признаки созависимости :

• Отношение к пьющему родственнику проявляется в виде сильных, чрезмерно выраженных эмоций: обиды, злости, чувства безысходности.
• Родственники постоянно надеются на «чудесное выздоровление», ждут, что болезнь пройдет сама по себе.
• Весь смысл жизни созависимого человека – в постоянной помощи алкоголику.
• Созависимый утрачивает способность адекватно оценивать ситуацию. Он старается окружить больного еще большим вниманием и заботой, но они имеют деструктивные последствия.

Применение медикаментозных препаратов во время реабилитации при алкоголизме

Другие методы реабилитации при алкогольной зависимости

Методика Жданова

Реабилитация алкоголиков в монастыре

Иглорефлексотерапия

Несмотря на то что 95% людей на протяжении жизни употребляют алкоголь, нет точных данных, которые бы адекватно определяли количество злоупотребляющих алкоголем или имеющих зависимость . Показатель учтенной заболеваемости алкоголизмом в Российской Федерации в 2006 г. составил 1618,73 на 100 тыс. населения.

Эта патология наиболее распространена в молодом возрасте (15-30 лет), у лиц разведенных или одиноких, с более низким уровнем образования и антисоциальными тенденциями в подростковом возрасте. Алкогольные проблемы более характерны для мужчин, чем для женщин (2-3: 1). У женщин злоупотребление алкоголем отмечается в более позднем возрасте с редкими спонтанными ремиссиями.

Злоупотребление алкоголем играет значительную роль в совершении противоправных действий и суицидов. В среднем длительность жизни больных укорачивается на 10 лет по сравнению со здоровыми . В условиях кризиса возрастает число людей, употребляющих психоактивные вещества. Поэтому в настоящих социально-экономических условиях следует ожидать увеличения числа больных алкоголизмом, что делает тему психотерапии алкоголизма чрезвычайно актуальной. Ее можно рассматривать как элемент противокризисной программы здравоохранения Украины.

Зависимость от алкоголя – результат сложного взаимодействия биологической ранимости организма и влияния факторов окружающей среды. В патогенезе алкоголизма существенную роль играют биохимические нарушения. Ряд метаболитов алкоголя влияет на определенные системы и структуры мозга. Возникают изменения нейрохимической адаптации мозга на клеточном уровне, катехоламиновой нейромедиации в лимбических структурах, в частности в «системе подкрепления». Это приводит к зависимости организма от алкоголя для поддержания установившегося патологического гомеостаза. Ключевым психопатологическим расстройством в отечественной наркологии считается синдром зависимости с характерными признаками патологического влечения к алкоголю.

В терапии синдрома зависимости выделяют два определяющих этапа. Первый характеризуется интенсивной терапией острых состояний – лечение абстинентного синдрома и подавление первичного патологического влечения к алкоголю. Второй этап – это противорецидивная терапия и подавление психопатологических аффективных, поведенческих, когнитивных и соматических расстройств, связанных с проявлением вторичного патологического влечения к алкоголю. На втором этапе лечения алкоголизма, помимо биологической терапии, большое значение приобретает психотерапия.

Психотерапевтические методы, применяемые при лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ, делятся на три основные группы, которые различаются по характеру воздействия: манипулятивной стратегии, развивающие личность, синтетические .

Методы манипулятивного характера адресованы главным образом к патологическим процессам. Пациента рассматривают как объект воздействия, цель – изменение его поведения. Терапия часто непродолжительна, результат достигается относительно быстро, но он неустойчив. Взаимоотношения пациента и психотерапевта характеризуются паттернализмом со стороны врача с принятием на себя ответственности за результат лечения. К таким методам можно отнести суггестивную и поведенческую терапию.

При методах психотерапии, развивающих личность, пациент выступает как субъект воздействия, цель – трансформация личности. Терапия достаточно продолжительна и трудоемка. Результаты достигаются относительно медленно, но более устойчивы, чем при использовании манипулятивных методов. Взаимоотношения психотерапевта и пациента характеризуются партнерством. К этой группе методов относят психоанализ, гештальт-терапию, клиентцентрированную терапию по К. Роджерсу и другие методы гуманистической ориентации.

Начиная с середины 70-х гг. прошлого века в психотерапии пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и алкоголизмом, в частности, ведущую роль занимает семейная психотерапия. Необходимость вовлечения семьи в процесс лечения и реабилитации больных алкоголизмом не требует специальных доказательств. Согласно концепции психогенеза алкоголизма S. Reichelt-Nauseef и C. Hedder, последний понимается не только как патология индивидуума, но и как результат взаимодействия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. Как показывает опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие лежащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения – коммуникации», межличностной защиты – манипуляции, формируются в основном в результате неправильного семейного воспитания – по типу явного и скрытого эмоционального отвержения и гипопротекции. Как показано в диссертационном исследовании Т.Г. Рыбаковой , у жен алкоголиков в период ремиссии алкоголизма мужа усиливаются невротические симптомы. Характерно, что на эмоциональном уровне жена может воспринимать пьяного мужа как сильного, неординарного, яркого человека, а трезвого – как скучного и слабого, который не любит ее и не обращает на нее никакого внимания. На вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения, во втором – «объективное» и отстраненное одобрение. Общей для жен больных алкоголизмом оказывается склонность к эмоциональной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений.

Среди применяемых методик семейной психотерапии можно выделить несколько наиболее распространенных: индивидуальная психотерапия с каждым членом семьи; психотерапия с отдельными семейными парами; групповая психотерапия супружеских пар, в некоторых случаях включающая раздельно проводимую групповую психотерапию мужей и жен; участие семей в клубах трезвости и психотерапевтических сообществах; психотерапия детей больных алкоголизмом.

В связи со сложностью отношений в семьях больных алкоголизмом и многообразием задач семейной психотерапии наиболее оправданным представляется дифференцированно-комплексный (синтетический) подход, основанный на учете потребности в терапии каждого члена семьи. Постоянным компонентом комплекса методик семейной психотерапии при алкоголизме является индивидуальная психотерапия с каждым членом семьи.

В рамках психологических теорий алкоголизма существуют представления о данной зависимости как о форме самодеструктивного поведения. Иными словами, психологические механизмы формирования и протекания алкогольной зависимости опосредуются личностью, всей системой ее отношений. На начальных стадиях алкоголь часто выступает средством снятия хронического психоэмоционального напряжения, возникающего в связи с нарушением личностно-средового взаимодействия и тех внутриличностных условий, которые препятствуют адаптации. В рамках алкогольной зависимости патологически изменяется система ценностей и мотивационно-потребностная сфера человека. Происходит, как это показал Б.С. Братусь, «сдвиг мотива на цель» Интрапсихический конфликт, возникающий при систематическом употреблении алкоголя, во многом разрешается благодаря действию механизмов психологической защиты, которое делает для человека неосознаваемой значительную часть информации, касающейся его самого. В силу этого многие стандартные опросники у больных алкоголизмом дают искаженные результаты. В то же время необходимым условием успешной психотерапии считается определение «психотерапевтических мишеней».

Индивидуальной психотерапии больных алкоголизмом должен предшествовать этап психодиагностики. Когнитивная теория личности – теория личностных конструктов, разработанная американским психологом Дж. Келли, имеет своей целью объяснить то, каким образом личность интерпретирует и прогнозирует свой жизненный опыт, предвосхищает и конструирует будущие события, управляет переживаемыми событиями . Проведенное А.В. Трусовой исследование выявило, что систему личностных конструктов больных алкоголизмом определяют низкие показатели интенсивности внутренних связей, что свидетельствует о затруднительности однозначных прогнозов для данной группы пациентов с высокой степенью неопределенности в ситуациях социального взаимодействия; высокие показатели противоречивости и аморфности, что подтверждает низкую мотивацию к лечению, характерную в целом для аддиктивных больных, наличие «борьбы мотивов», низкую степень осознанности поведения. Недифференцированная позиция «я», выявленная у больных с алкогольной зависимостью, а также повышенная значимость категории социальной позитивности в системе их личностных конструктов, характеризуют действие психологических защитных механизмов, лежащих в основе анозогнозии. В процессе краткосрочной терапии у больных алкоголизмом повышается роль конструктов, относящихся к особенностям активного индивидуального стиля жизни, становится более четким и дифференцированным восприятие собственных социальных ролей, а общая значимость социальной позитивности снижается. Особенно важными в личном психосемантическом пространстве лиц с алкогольной зависимостью являются факторы социального признания и межличностного взаимодействия, причем в процессе психотерапии увеличивается осознанность роли индивидуальных усилий и мотивации, что свидетельствует о повышении ответственности за собственную жизнь и здоровье, а также об изменении критериев социальной перцепции .

Индивидуальную психотерапию следует расценивать как необходимый и постоянный компонент семейной психотерапии при алкоголизме. Индивидуальная психотерапия позволяет точнее оценить истинную глубину переживаний существующего конфликта и особенности понимания членами семьи сложившихся взаимоотношений. При ее проведении также осуществляется обратная связь пациентов в групповых формах психотерапии.Индивидуальная психотерапия позволяет достичь определенного результата, но как отмечал видный американский психиатр, один из основателей семейной терапии Карл Витакер: «Индивидуальная терапия – вещь хрупкая, ее достижения легко уничтожить после окончания, на нее сильно влияют процессы жизни. Изменение семейной системы – это изменение инфраструктуры, поэтому оно гораздо более устойчиво; процесс изменения продолжается в инфраструктуре, находясь глубже уровня его осознания семьей или терапевтом» . Выздоровление от алкоголизма редко означает, что зависимый человек просто прекращает пить. Зависимость – это семейное заболевание, которое можно рассматривать как проявление дисфункции семьи. Семейные отношения, наиболее значимые для человека, играют ведущую роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений. Из этого следует, что система помощи должна предусматривать не только лечение зависимости от алкоголя у самого больного, но и имеющихся расстройств у других членов семьи, обозначаемых термином «созависимость».

У созависимого члена семьи (обычно это женщины – жена, мать, дочь) обнаруживают следующие проявления семейного кризиса: чувство дискомфорта, повышенную тревожность; невротические и эмоциональные нарушения; неэффективность старых способов взаимодействия с пьющим членом семьи; резкое снижение уровня удовлетворенности внутрисемейными взаимоотношениями; ощущение безысходности и тщетность усилий, предпринимаемых с целью изменить ситуацию; неспособность обнаружить новые конструктивные выходы из созависимых отношений; надежда на чудесное исцеление алкоголезависимого члена семьи, никак не связанное с собственными изменениями; закрытость (или социальная изоляция) семьи, связанная с необходимостью скрывать проблему алкоголизма; рост семейных конфликтов, негативных эмоций и жесткой критики; разрушение семейных традиций.

Больной алкоголизмом человек оказывает сильнейшее эмоциональное воздействие на ближайших членов семьи. Его поведение, особенности его личности во многом противоречат ожиданиям членов семьи, их представлениям о том, каким должен быть человек – муж, сын, брат. Поэтому эмоциональные реакции близких на поведение и многие особенности личности больного алкоголизмом – это, как правило, возмущение, обида, раздражение, злость, разочарование, отчаяние, подавленность, апатия. Чем сильнее искажаются эмоции членов семьи пьющего человека, тем менее адекватную помощь они могут оказать. Отношения практически во всех таких семьях обычно носят не помогающий, а деструктивный характер. Созависимость выглядит как зеркальное отражение зависимости. Созависимые члены семьи используют такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии. По своей сути созависимость – это деструктивная реакция на психотравмирующую ситуацию.

К основным чертам личности созависимого относят следующие показатели.

1. Низкая самооценка. Это основная характеристика созависимых, на которой базируются все остальные. Отсюда вытекает такая особенность созависимых, как направленность во вне. Созависимые полностью зависят от внешних оценок и взаимоотношений с другими людьми, хотя они слабо представляют, как они должны к ним относиться. Из-за низкой самооценки созависимые могут постоянно себя критиковать, но не переносят, когда их критикуют другие, в этом случае они становятся самоуверенными, негодующими, гневливыми. Созависимые не умеют принимать комплименты и похвалу должным образом, это может даже усиливать у них чувство вины. В то же время у них портиться настроение из-за отсутствия такой мощной подпитки своей самооценки, как похвала. В глубине души созависимые не считают себя достаточно хорошими людьми, для них характерно чувство вины, когда они тратят на себя деньги или позволяют себе развлечения. Они говорят себе, что ничего не могут делать, как следует, из-за боязни сделать ошибку. В их сознании и лексиконе доминируют многочисленные «я должна», «ты должен», «как я должна вести себя с моим мужем?». Созависимые стыдятся пьянства мужа, но также стыдятся и самих себя. Низкая самооценка движет созависимыми, когда они стремятся помогать другим. Не веря, что могут быть любимыми и нужными, они пытаются вызывать любовь и внимание близких и стать в семье незаменимыми.

2. Компульсивное желание контролировать жизнь других. Созависимые жены, матери, сестры больных с зависимостью – это контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать все. Чем сложнее ситуация дома, тем больше усилий они прилагают по ее контролю. Думая, что могут сдерживать пьянство близкого человека, контролировать восприятие других через производимое впечатление, они считают, что окружающие видят их семью такой, какой они ее изображают. Созависимые твердо уверены, что лучше всех в семье знают, как должны развиваться события и как должны вести себя другие члены. Созависимые пытаются не позволять другим быть самими собой, а также протекать событиям естественным путем. Для контроля над другими созависимые используют разные средства – угрозы, уговоры, принуждение, советы. Для них характерно подчеркивание беспомощности окружающих («без меня муж пропадет»). Попытки взять под контроль практически неконтролируемые события жизни часто приводят к депрессивным расстройствам. Невозможность достичь цели в вопросах контроля созависимые рассматривают как собственное поражение и утрату смысла жизни. Постоянно повторяющиеся поражения усугубляют депрессию. Другими исходами контролируемого поведения созависимых являются фрустрация, гнев. Боясь утратить контроль над ситуацией, созависимые сами попадают под контроль событий или своих близких – больных химической зависимостью. Например, жена больного алкоголизмом увольняется с работы, чтобы контролировать поведение мужа. Алкоголизм мужа продолжается, и фактически именно алкоголизм мужа контролирует ее жизнь, распоряжается ее временем, самочувствием и прочим.

3. Желание заботиться о других, спасать их. Созависимые любят заботиться о других и часто выбирают профессии медсестры, воспитательницы, психолога, учителя. Забота о других выходит за разумные и нормальные рамки. Соответствующее поведение вытекает из убежденности созависимых в том, что именно они ответственны за чувства, мысли, действия других, за их выбор, желания и нужды, за их благополучие или недостаток такового в семье и даже за саму судьбу. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении собственного благополучия (плохо питаются и спят, не посещают врача, не удовлетворяют собственных потребностей). Спасая больного, созависимые лишь способствуют тому, что он продолжает употреблять алкоголь или наркотики. И тогда созависимые злятся на него. Попытка спасти зависимого никогда не удается. Это всего лишь деструктивная форма поведения как для зависимого, так и для созависимого. Желание спасти больного так велико, что созависимые поступают так, как в сущности не хотят. Они говорят «да» тогда, когда им хотелось бы сказать «нет», делают для близких то, в чем те сами могут себе помочь. Они удовлетворяют нужды своих близких, когда те не просят их об этом и даже не согласны, чтобы созависимые это для них делали. Созависимые больше отдают, чем получают в ситуациях, связанных с наркотической зависимостью близкого человека. Они говорят и думают за него, верят, что могут управлять его чувствами и не спрашивают, чего хочет их близкий. Они решают проблемы другого, а в совместной деятельности (например, в ведении домашнего хозяйства) делают больше, чем следовало бы по справедливому разделению обязанностей. Такая «забота» о больном приводит его к некомпетентности, беспомощности и неспособность сделать то, что в итоге делает за него созависимый близкий. Все это дает основание созависимым чувствовать себя постоянно нужными и незаменимыми. Вместе с тем созависимость – это фактор риска рецидива у больного.

Приступая к семейной психотерапии с семьей больного алкоголизмом, следует прежде всего рассмотреть модель семейной системы. Обозначив значимые переменные, которые позволяют осмыслить происходящее в семье, необходимо наметить стратегию интервенции. А.Б. Холмогорова предложила следующий концептуальный аппарат для проведения семейной психотерапии .

Структуру семьи можно представить как топографию – квазипространственный срез семейной системы. Важнейшие понятия, которые служат для описания семейной структуры, – связь и иерархия.
В качестве двух основных дисфункций связи большинство исследователей выделяют симбиоз и разобщенность. Как симбиотические связи, так и разобщенность характеризуют дисфункциональные семьи, члены которых страдают различными формами психической патологии. Иерархия определяет отношения доминирования – подчинения в семье.

Микродинамика отражает особенности функционирования семейной системы. Для анализа микро-динамики вводятся следующие понятия.

1. Семейные роли. Серьезную опасность представляет делегирование роли взрослого ребенку, что весьма типично для семей с проблемой алкоголизации.

2. Паттерны взаимодействия, или вытекающие из ролей коммуникативные стереотипы. Стиль эмоциональной коммуникации характеризуется соотношением позитивных и негативных эмоций, критики и похвал в адрес друг друга.

3. Метакоммуникация, имеющая большое значение в семье и представляющая процессы совместного обсуждения и осмысления того, что происходит между близкими.

Для анализа микродинамики семейному психотерапевту необходимо владеть следующим концептуальным аппаратом:
семейная история или эволюция: один из типичных сценариев славянской семьи – пьющие мужья и «спасающие» их жены;
циклы развития семьи, связанные с новыми этапами жизни: славянские семьи испытывают большие трудности при сепарации детей ввиду традиционной слабости супружеской подсистемы и преобладания семей, центрированных на детях;
травматические события семейной истории: особо следует подчеркнуть негативное влияние травматического опыта на психическое здоровье членов семьи.

Для анализа семейной идеологии – содержательной основы жизни семьи – важно владеть понятийным аппаратом (рисунок). Необходимость семейных норм и правил связана с тем, что их отсутствие – это хаос, который представляет серьезную опасность для психического здоровья. Нечеткость правил и норм, их непроговоренность способствуют росту тревоги и сбивают с толку окружающих. К мифам относятся семейные концепции, легенды и верования, касающиеся истории семьи. Например, во многих семьях, где доминируют женщины, бытует миф о природной порочности мужчин. Семейные ценности – это то, что открыто, одобряется и культивируется в кругу семьи. Традиции и ритуалы – повторяющиеся узаконенные действия, имеющие символический смысл и важный фактор, способствующий редуцированию тревоги у членов семьи. Семьи с дефицитом традиций и ритуалов, как правило, разобщены.

Основными психологическими проявлениями любой зависимости является триада: обсессивно-компульсивное мышление, когда речь идет о предмете зависимости (алкоголь); утрата контроля и отрицание как форма психологической защиты. Данное утверждение применимо как для зависимого, так и для семьи в целом. Большинство авторов выделяют следующие виды отрицания в семьях больных алкоголизмом:
абсолютное отрицание: «У нас нет проблем»;
минимизация: «У нас есть небольшие проблемы»;
уход с использованием отказа: «Мы не будем об этом говорить»;
«резонерский» уход: «Нужно культурно выпивать»;
уход с помощью скандала: «Что вы оскорбляете?» (говоря о пьянстве);
поиск «козла отпущения»: «Пью из-за тещи, начальника и т. д.»;
рационализация: «У пьющих нет атеросклероза»;
интеллектуализация: «Кто же пьет? Это – наша культура»;
сравнение: «Вот NN пьет, а здоров как…»;
постановка себе безнадежного диагноза: «Мне уже ничего не поможет»;
обусловленная трезвость: «Я не нуждаюсь в лечении, поскольку прекращу пить, когда захочу»;
уступчивость: «Мы согласны, доктор…»;
манипуляции: «А вы гарантируете, доктор, что он не будет пить?»;
демократическая поддержка алкоголизации: «Каждый человек поступает так, как считает правильным».

Основной целью семейной терапии алкоголизма является изменение семейной макро- и микродинамики. Для успешной психотерапевтической интервенции необходимо использовать следующие этапы вмешательства: клиническую и психологическую диагностику алкоголизма у пациента и созависимых расстройств у членов семьи; индивидуальную психотерапию, направленную на преодоление первичного патологического влечения к алкоголю и «расшатывание» патологических социально-психологических стереотипов; системную диагностику семьи; семейную психотерапию с преодолением защитного поведения и формированием конструктивного функционирования семьи.

Оценивать эффективность комплекса методик семейной психотерапии следует с помощью следующих критериев:
принятие идей трезвости и отстаивание их всеми членами семьи;
нормализация семейных отношений, преодоление конфликтов и умение конструктивно решать возникающие в семье проблемы;
восстановление ролевой структуры семьи – оптимальное распределение обязанностей по поддержанию бюджета семьи, воспитанию детей и т. д.;
способность семьи справляться с рецидивами болезни;
умение рационально использовать свободное от работы и домашних обязанностей время;
оказание помощи семьи другим семьям больных алкоголизмом в трудных ситуациях (оценка психотерапевтического сообщества).

Литература

1. Наркология / Пер. с англ. – 2-е изд. Под ред. Л.С. Фридман, Н.Ф. Флеминг, Д.Г. Робертс, С.Е. Хайман. – М.: СПб.: Изд. «БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000. – 320 с.
2. Психиатрия: национальное руководство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1000 с.
3. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ // Лекция по наркологии. Изд. 2-е, переработанное и расширенное / Под ред. проф. Н.Н. Иванца – М.: Нолидж, 2000. – С. 309-340.
4. Эйдемиллер Э., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. – СПб.: Питер, 2008. – 672 с.
5. Рыбакова Т.Г. Семейные отношения и семейная психотерапия больных алкоголизмом / Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Л., 1980. – 23 с.
6. Братусь Б.С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. – М.: Изд. МГУ, 1974. – 110 с.
7. Франселла Ф.Б., Баннистер Д. Новый метод исследования личности: руководство по репертуарным личностным методикам / Пер. с англ. – М.: Прогресс, 1987. – 236 с.
8. Трусова А.В. Применение техники репертуарных решеток в психодиагностике больных с алкогольной зависимостью // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2005. – Т. 2, № 2. – 7 с.
9. Витакер К. Полночные размышления семейного терапевта / Пер. с англ. – М.: Класс, 1998. – 208 с.
10. Холмогорова А.Б. Семейная психотерапия: история, основные школы, концептуальный аппарат // Современная терапия психических расстройств. – 2007. – № 2. – 10 с.